La Complex Regional Pain Syndrome (algodistrofia) è una patologia regionale che si sviluppa a  seguito  di  un  evento  scatenante  con  manifestazioni cliniche  sproporzionate rispetto ad esso ed è caratterizzata (in modo molto variabile) da edema, alterazioni del microcircolo cutaneo (eritrosi), importante  sintomatologia dolorosa, disturbi sensitivi quali allodinia  e  iperalgesia, e a cui consegue impotenza funzionale.
La diagnosi ad oggi è codificata dai cosiddetti “Criteri di Budapest” (Harden RN et al, Pain 2010)     Questi criteri sono utili, ovviamente, ma sicuramente “riduttivi”, non tenendo conto, ad   esempio, delle valutazioni strumentali ed essendo stati prodotti in ambito prevalentemente  algologico. Non sono condivisi da molti autori ma, al momento, sono gli unici criteri classificativi validati.
Una distinzione deve essere  fatta tra CRPS tipo 1 (“classica”) e tipo 2 conseguente a lesione di un ramo nervoso (sindrome causalgica). Viene anche classificato un  sottotipo per i casi che non rientrano completamente nei criteri prima definiti e che non possono essere spiegati in altro modo: CRPS-NOS (Not Otherwise Specified)

La terapia si basa sull’azione obbligatoriamente  integrata sui tre sintomi principali:
DOLORE, FLOGOSI e IMPOTENZA FUNZIONALE.

Trattamento fisiokinesiterapico
Nell’affrontare la disabilità motoria  della CRPS uno dei problemi principali che rendono molto complesso  impostare un corretto progetto riabilitativo e valutarne gli effetti è la continua evoluzione dei sintomi e la  mancanza di markers prognostici specie per i casi che evolvono verso una forma cronica.  Il clinico quindi si trova su  una linea difficile tra una scelta «watch and wait» e una «intervene aggressively and early»  (CS McCabe et al, Pain Manage 2013)
Per la kinesiterapia è stata pubblicata una recente analisi Cochrane (KM Smart et al, The Cochrane Library, 2016) che conclude che, pur in presenza di una evidenza piuttosto bassa, i dati migliori per un miglioramento del dolore e della funzione sono relativi alle metodologie di  Graded Motor Imagery e Mirror Therapy.
La  rieducazione motoria  di mobilizzazione è indicate anche in fase molto precoce e NON “rispettando il dolore” (modalità applicativa questa , invece, sostenuta tradizionalmente e quasi paradigmatica), ciò al fine di recuperare la funzionalità e prevenire sia i danni periferici sia quelli a carico del SNC (“negligenza senso-motoria”). Utile il linfodrenaggio manuale per la riduzione dell’edema e la terapia occupazionale per il miglioramento funzionale dell’arto, purchè inseriti in un programma riabilitativo completo . (J Marinus et al, Lancet Neurol 2011; F. Birklein et al, Neurology  2014)
Il programma rieducativo pratico di “stress and loading” è stato sviluppato da H. Kirk Watson e Lois Carlson (J Hand Surgery, 1987). Consiste nel promuovere il movimento attivo, anche se lo stress di carico può inizialmente produrre un aumento del dolore o dell’edema.
Con “stress” ci riferiamo ad esercizi di “sollecitazione” delle articolazioni interessate. Con “loading” si intende “caricare” le articolazioni interessate. La chiave del programma è una desensibilizzazione  progressiva al dolore con adeguamento alla nuova situazione e recupero della motilità
In una ricerca specifica è stata comparata quest’ultima metodica, definita  “Pain exposure Physical Therapy  (PEPT)  con il trattamento convenzionale. Nei pazienti trattati con PEPT, pur in assenza di significative differenze, il miglioramento funzionale è stato maggiore e in tempi più rapidi e senza l’aiuto di farmaci. (KJ Bamhoom et, BMJ 2016)

Per la fisioterapia strumentale (Magneto, ultrasuoni), al di là di mere valutazioni anedottiche, non vi è evidenza di efficacia e un solo lavoro evidenzia effetto antidolorifico per la TENS (A. Bilgili et al, J of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2016)  La termoterapia è da ritenere invece controindicata specie in fase acuta (Tecar, microonde, infrarossi, bagni caldi, ..), sia per lo stato di flogosi sia per la contemporanea vasoparalisi.

Professor Carlo Cisari