La medicina ufficiale ha un pregiudizio contro l’agopuntura? La risposta è affermativa secondo quanto pubblicato all’inizio di questa settimana sul The Journal of Alternative and Complementary Medicine.

La maggior parte delle più rinomate organizzazioni mediche non supportano l’uso dell’agopuntura per il trattamento del dolore articolare del ginocchio, sulla scorta di una mancata chiara evidenza scientifica.

Guidati da Stephen Birch del Kristiania University College in Norvegia, i ricercatori di questo recente studio affermano che il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito, che definisce i trattamenti raccomandati per determinati disturbi, ha stabilito per l’agopuntura degli standard di evidenza scientifica decisamente più elevati rispetto ad altre forme  tradizionali di trattamento.

Se per l’artrosi del ginocchio tutti i trattamenti consigliati dal NICE, inclusa la perdita di peso e gli anti-infiammatori non steroidei (NSAID), come l’ibuprofene, avessero dovuto soddisfare gli stessi requisiti minimi richiesti per l’agopuntura, “gli oppiacei sarebbero i farmaci di prima linea”, come scritto da Birch et al.

Quali sono gli effetti dell’agopuntura?

L’analisi dell’articolo aiuta a riconoscere che, nonostante una reputazione quasi mistica, l’agopuntura potrebbe avere dei reali effetti benefici. All’inizio di quest’anno, l’American College of Physicians ha elencato l’agopuntura tra i trattamenti mininvasivi del dolore lombare. Va notato, tuttavia, che la maggior parte delle lombalgie tende a scomparire da sola.

Un esempio più interessante è uno studio di marzo pubblicato sulla rivista Brain, che ha scoperto che l’agopuntura migliora l’outcome nella sindrome del tunnel carpale, rimodellando completamente le vie nervose. I ricercatori sono giunti a questa conclusione dopo aver esposto soggetti con diagnosi di sindrome del tunnel carpale a tre diversi trattamenti.

I pazienti nel primo gruppo hanno ricevuto un trattamento di agopuntura come descritto nella medicina tradizionale cinese, cioè con aghi inseriti nel sito del dolore. Il secondo gruppo è stato sottoposto ad agopuntura distale, in cui gli aghi non vengono inseriti nella sede del dolore, ma in altri siti che sono collegati alle regioni dolorose da cosìddetti “canali di energia”. Infine, un terzo gruppo ha ricevuto una somministrazione “sham” di agopuntura. In questo caso, gli aghi utilizzati come placebo non erano penetranti, ed erano progettati per convincere i partecipanti ad aver subito un vero trattamento di agopuntura. Ogni partecipante ha ricevuto 16 trattamenti nel corso di otto settimane.

Alla fine dello studio, tutti i gruppi hanno ugualmente riportato che i loro sintomi erano migliorati. Questo potrebbe costituire la prova che l’agopuntura non funzioni. Non è esattamente così. I ricercatori hanno scelto in modo specifico il tunnel carpale perché, secondo l’autore dello studio Vitaly Napadow, “la sindrome del tunnel carpale, al contrario della maggior parte dei disturbi cronici come il mal di schiena e la fibromialgia, è uno dei pochi disturbi con risultati obiettivabili”. Napadow, che è il direttore del Center for Integrative Pain Neuroimaging presso il Martinos Center for Biomedical Imaging del Massachusetts General Hospital (MGH), afferma che quando si parla di miglioramenti nel dolore, il successo di un trattamento è fondamentalmente valutato mediante le dichiarazioni dei pazienti. Nella sindrome del tunnel carpale, che si verifica quando il nervo mediano viene intrappolato, i ricercatori possono effettivamente misurare la velocità di trasmissione di un impulso inviato e determinare se un dato trattamento migliora tale velocità. Napadow ha scoperto che, mentre i partecipanti a tutte e tre le categorie hanno dichiarato di avere un miglioramento del dolore, solo coloro che avevano ricevuto l’agopuntura sia sul sito del dolore, o, in qualche modo sorprendente, attraverso quei misteriosi “canali energetici” avevano un effettivo miglioramento nella trasmissione. E, più nella fattispecie, i partecipanti che avevano aghi inseriti proprio al polso, nella sede del dolore, hanno davvero migliorato, anche di più di quelli che avevano ricevuto l’agopuntura in sede distale.

Studi precedenti hanno dimostrato che il tunnel carpale non provoca solo cambiamenti nel polso, ma anche cambiamenti a livello delle aree cerebrali. Il danno nervoso nel polso crea una sorta di “confusione” nel cervello in termini di capacità di elaborare segnali dalla mano. Sottoponendo i partecipanti allo studio con fMRI, Napadow ha scoperto che tali pathway nel cervello sono migliorati, anche se questo non vuol dire curare il tunnel carpale, nonostante i risultati impressionanti. “Abbiamo migliorato il disordine e certamente abbiamo evitato il peggioramento, ma non abbiamo guarito magicamente il paziente”, afferma l’autore.

Questo risultato come si rapporta con l’esclusione dell’agopuntura in U.K. dalle raccomandazioni per il dolore dell’artrosi di ginocchio?

Quando un placebo non è più un placebo?

Ricordiamo che prendendo in esame test oggettivi, la conduzione del nervo e la fMRI, lo studio di Napadow sembra un falso, poiché i pazienti hanno espresso uguali livelli di riduzione del dolore sia con l’agopuntura reale che quella “sham”.

Il vero punto è che il placebo dovrebbe essere inerte, e non avere un reale effetto sul corpo, rendendolo un ottimo controllo. Ma gli interventi fisici non sono proprio come le “pillole dello zucchero”: anche nell’agopuntura “sham” c’è una pressione o sensazione che si infligge al paziente; Infatti, in alcuni studi sull’agopuntura, il placebo prevede comunque l’inserimento di un ago, anche se quello di Napadow non lo prevedeva.

“C’è una polemica in merito a ciò che è l’agopuntura”, ha affermato Napadow, “dopo una seduta di agopuntura sham hai ancora la sensazione tattile e un input somatosensoriale”.

Questo problema non è limitato alla sola agopuntura. Per anni, gli studi hanno dimostrato che i pazienti che ricevevano certe tipologie di interventi chirurgici al ginocchio per l’osteoartrosi, come un debridement o il lavaggio artroscopico con una soluzione salina riportavano meno dolore rispetto ai pazienti non trattati. Procedure che comunque non hanno impedito l’evoluzione dell’artrosi.

Nonostante l’assenza di prova biologica della loro efficacia, queste tecniche chirurgiche sono routinariamente effettuate grazie ai riferiti miglioramenti sintomatici riferiti dai pazienti. Al contrario l’agopuntura non ha avuto la stessa sorte, pur essendo decisamente meno invasiva!

Un lavoro del 2002 sul New England Journal  ha studiato tre gruppi di pazienti affetti da osteoartrosi di ginocchio: un gruppo è stato sottoposto a lavaggio artroscopico, un altro a soluzione fisiologica, e un terzo ha subito una chirurgia “sham”, in cui medici essenzialmente eseguono un’incisione per poi suturare senza eseguire alcuna operazione. Come lo studio di Napadow, tutti e tre i gruppi hanno riferito una pari riduzione nel dolore. Fa notare il team di ricerca “questo studio fornisce una robusta prova che il lavaggio artroscopico con o senza debridement non è migliore e sembra essere equivalente a una procedura placebo nel migliorare il dolore e la funzione del ginocchio. Infatti, in alcuni punti durante il follow-up, la funzione era significativamente peggiore nel gruppo sottoposto al debridement che nel gruppo del placebo”. In altre parole, non era la procedura ad avere effetto, ma la percezione di essere stato sottoposto ad un trattamento ad avere risultati. Il problema, tuttavia, come lo studio di Napadow illustra, è che quando parliamo di dolore, dove il metro di giudizio per valutare l’efficacia è la domanda “ti senti meglio?”, l’efficacia percepita di un intervento placebo è in grado di eguagliare i benefici reali di un vero e proprio trattamento.

E ancora, il NICE elenca entrambe le procedure esaminate nello studio del 2002 nelle terapie consigliate per l’osteoartrosi di ginocchio. Questo è in parte il motivo per cui gli autori sostengono che gli standard per valutare l’effettiva efficacia dell’agopuntura siano tenuti ad livello un più alto rispetto ad altri interventi. In particolare, essi indicano come l’Effect Size (ES), utilizzato dal NICE, sia il centro del problema. L’effect size è la misura della differenza tra due gruppi. La NICE non raccomanda l’agopuntura perché afferma che la differenza negli effetti è troppo piccola rispetto al placebo per essere considerato utile, mentre nello stesso tempo riconosce, scrive Birch, che “pochi altri trattamenti comunemente usati per l’osteoartrosi soddisfano la soglia minima per evidenziare differenze clinicamente significative.”

I ricercatori norvegesi si pongono quindi una semplice domanda: se la maggior parte dei trattamenti consigliati non riescono a soddisfare questa soglia, perché l’agopuntura è stata esclusa mentre altre procedure sono incluse?

Ed infine, cin qualità di pazienti, dovremmo forse farci una domanda diversa. Perché sono consigliate procedure che non funzionano?

Dottor Marco Paoletta