Tra le varie opzioni terapeutiche a disposizione per il trattamento intra-articolare, si impiegano principalmente due classi farmacologiche, quali gli acidi ialuronici e i corticosteroidi, che per loro natura sono utilizzati rispettivamente, nellearticolazioni non infiammatee qualora vi siano segni evidenti di flogosi.Va ricordato come attualmente in commercio siano presenti un elevato numero di visco-supplementi che differiscono per peso molecolare, concentrazione e posologia.
Le Linee Guida dell’American College of  Rheumatology(ACR) e dell’European LeagueAgainstRheumatism (EULAR), suggeriscono come l’uso della terapia intra-articolare con acido ialuronico sia indicata nei pazienti che non hanno risposto ad un programma di  terapia non farmacologica e/o analgesica e come la terapia intra-articolare possa risultare particolarmente vantaggiosa nei pazienti nei quali i FANS siano controindicati o precedentemente risultati inefficaci.Come ogni altra procedura medica, l’esecuzione della terapia infiltrativa impone diligenza da parte dell’operatore; lo specialista, prima di procedere all’esecuzione, dovrà valutare con attenzione indicazioni, controindicazioni assolute e relative, effetti collaterali e, non ultime, le aspettative del paziente. Pertanto, nel planning sarà determinante la valutazione dello stato clinico attuale e dello stato clinico anteriore per poter stimare l’eventuale rischio/beneficio della terapia proposta.

Il consenso informato nel trattamento infiltrativo
Gli elementi costitutivi del consenso informato sono: informazione, comprensione, libertà e capacità di intendere e di volere del paziente. Tale atto, fondamentalea comprendere il mero consenso informato, dovrà inoltre racchiudere le possibili alternative terapeutiche e le prevedibili complicanze. Il medico, quindi, sarà tenuto a fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze della scelta operata; il medico, nell’informarlo, dovrà tenere conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima adesione alla proposta diagnostico-terapeutica.Deve essere obbligatoriamente espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e sarà similmente opportuno nei casi di prestazioni diagnostico-terapeutiche di particolare complessità per le possibili conseguenze delle stesse sull’integrità fisica, e qualora si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà della persona. Le controindicazioni all’esecuzione della terapia intra-articolare potranno essere divise in:
– assolute: soggetto non collaborante, assenza di consenso informato, allergia al farmaco, presenza di infezioni nei tessuti adiacenti, esecuzione di iniezioni di corticosteroide nel tendine d’Achille e nel tendine rotuleo;
– relative: variabili in base al tipo di paziente e di patologia (ad es. vicinanza di arterie, vene, nervi); inoltre, particolare attenzione dovrà essere posta nei soggetti immunodepressi, diabetici con insufficienza renale, pazienti in terapia anticoagulante orale e in soggetti con una storia di necrosi avascolare.
Il medico, infine, dovrà descrivere l’atto terapeutico nel modo più completo possibile, documentando la posizione del paziente, la via di accesso, il tipo di anestesia qualora fosse associato al prodotto.

La responsabilità nella terapia infiltrativa
La terapia infiltrativa, come tutte gli atti medici, non è certo esente da eventi avversi che possono esporre il medico a profili di responsabilità sia in ambito penalistico che civilistico. Di particolare interesse medico-legale sarà l’appropriatezza, ovvero la presenza di un’indicazione reale in meritoalla modalità ed al numero delle infiltrazioni da eseguirsi. Persino in assenza di comportamenti errati si potranno realizzare delle complicanze che suddividiamo in due categorie:
-le complicanze sistemiche comprendono reazioni vaso-vagali, reazioni alla lidocaina, aritmie cardiache, convulsioni, iperglicemia (diabetici), compromissione della risposta immunitaria, soppressione surrenalica, irregolarità mestruali, sanguinamento vaginale e osteoporosi;
-le complicanze locali comprendono sanguinamento, osteonecrosi dell’osso juxta-articolare, rottura legamentosa, atrofia del sottocutaneo, ipopigmentazione cutanea, lesioni nervose ed infezioni.
Nello specifico, tra gli eventi sopracitati, gli stravasi emorragici, sovente responsabili della formazione di ematomi, possonofacilmente ritenersi esenti da responsabilità; non altrettanto si può affermare perle lesioni nervose,difficilmente giustificabili, salvo che non si possano dimostrare eventuali varianti anatomichedi percorso neurale.Tra le complicanze più temibili vi è quella infettiva che, in virtù della natura del trattamento infiltrativo, potrà interessare tessuti molli e cavità articolari conducendo a danni permanenti e più raramente ad exitus.Persino la localizzazione anatomo-topografica della sede di infiltrazionedovrà essere individuatanel rispettodelle linee guida, dellebuone pratiche clinico-assistenziali e secondo l’esperienza dell’operatore. Sul versante opposto, un’attiva collaborazione del paziente sarà importante al fine del raggiungimento diun risultato favorevole.
Nel caso di insuccesso, ovvero per il mancato conseguimento del risultato positivo per la prestazione prevista, è fondamentale distinguere se esso derivi da una complicanza prevedibile e prevenibile e, quindi da errore, o da una complicanza prevedibile ma imprevenibile e quindi evitabile.
La metodologia medico-legale per stabilire se l’insuccesso di una prestazione medica derivi da una complicanza o da un errore, e pertanto da un’eventuale responsabilità professionale, si basa sull’analisi di: a) documentazione sanitaria (che dev’essere chiara, datata, firmata, leggibile e completa), b) consenso informato (indicate eventuali complicanze, spiegazione di valide alternative terapeutiche, rischio/beneficio nei singoli pazienti), c) attinenza alle linee guida, d) letteratura scientifica. Nel caso di pazienti anziani poi, si dovrà prestare particolare attenzione allavalidità dell’indicazione.

Conclusioni
La terapia infiltrativa non è da considerare un atto fine a se stesso, bensì una valida opzione terapeutica; a volte può apparire come un provvedimento temporaneo che comporti una veloce risoluzione della sintomatologia dolorosa, ma tuttavia, qualora venga associata ad altri provvedimenti terapeutici, darà buoni risultati anche nel lungo termine.L’esperto, prima di eseguire la procedura, dovrà valutare le indicazioni, le controindicazioni, gli effetti collaterali prevedibili e non ultime, le aspettative del paziente. Al fine del successo terapeutico sarà fondamentale che la tecnica venga eseguita con attenzione e diligenza, dopo aver posto una corretta diagnosi.
Va infine ricordato, come la terapia infiltrativa sia un’attività che, in quanto atto medico invasivo, può determinare danni al paziente esponendo il medico a profili di responsabilità in ambito penalistico e civilistico.In ragione di ciò, anche in assenza di comportamenti errati, tali eventualità dannosedovranno essere sempre ben illustrate al paziente nel modo più esaustivo e completo possibile e di tale avvenuta informazione dovràessere conservata,da parte del sanitario, opportuna prova documentale.

Dottor Orazio De Lucia

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